Kasalxonadagi bemorning shaxsiy tibbiy bayonnomasini to‘ldirish uchun rasmiy blank, unda yotqizilgan va chiqarilgan vaqtlar, bo‘lim va xona ma’lumotlari, bemorni ko‘chirish turlari, qon guruhi va rezus, dorilarning nojo‘ya ta’siri, bemor familiyasi va ismi uchun maydonlar mavjud.